Deep Gluteal Syndrome / dolore a livello della natica

La deep gluteal syndrome (DGS) è caratterizzata dalla compressione del nervo sciatico, per cause indipendenti dal disco intervertebrale, in sede extra-pelvica, che determina una sintomatologia dolorosa e parestesie (formicolii) nella regione glutea, all’anca o nella regione posteriore della coscia, associata o meno a dolore di tipo radicolare.

In passato, per definire questa sindrome dolorosa, è stata universalmente utilizzata l’espressione “sindrome del piriforme” poiché  il muscolo piriforme veniva considerata la sola struttura responsabile della compressione del nervo sciatico.

Tuttavia, il miglioramento delle tecniche diagnostiche, cliniche e radiografiche, e chirurgiche ha consentito di dimostrare come la compressione del nervo sciatico possa essere provocata da numerose altre strutture: tessuto fibroso cicatriziale, muscoli glutei, muscoli flessori dell’anca (hamstrings), complesso muscolare gemelli-otturatore interno, strutture ossee, anomalie vascolari e formazioni tumorali. Per tale motivo, oggigiorno, si preferisce utilizzare il termine DGS piuttosto che sindrome del piriforme.

Ovviamente, il nervo sciatico può essere compresso anche a livello lombo-sacrale ed intrapelvico.

Lo spazio gluteo profondo (DGS) è limitato posteriormente dal muscolo grande gluteo, anteriormente dalla colonna posteriore dell’acetabolo, dalla capsula articolare e dalla parte prossimale del femore, lateralmente dalla linea aspra del femore, medialmente dal legamento sacro-tuberoso, superiormente dal margine inferiore del grande forame ischiatico ed inferiormente dal bordo distale della tuberosità ischiatica.

Il muscolo piriforme occupa la parte centrale della natica e rappresenta la più frequente causa di compressione del nervo sciatico. Nella maggior parte dei soggetti il nervo sciatico emerge nello spazio gluteo profondo passando sotto il ventre muscolare del piriforme. Il rischio di avere sintomi correlati alla compressione del nervo è legato all’esistenza di anomalie anatomiche osservate nel 16.9% di studio effettuati su cadavere. In tali casi il nervo sciatico può essere suddiviso in due fasci di cui, uno passa attraverso (7.2%) o sopra (2.1%) il ventre muscolare del piriforme. In casi più rari l’intero nervo sciatico può passare attraverso il corpo del piriforme. L’aumento di spessore del tendine  nascosto all’interno del ventre muscolare del piriforme, oppure l’ipertrofia del muscolo piriforme possono essere associati alla compressione del nervo sciatico.

È importante sottolineare che tali anomalie morfologiche possono non essere associate a Deep Gluteal Syndrome (DGS).

Tralci fibro-vascolari cicatriziali (esiti di caduta/e sulla natica) oppure l’ipertrofia della borsa peritrocanterica possono essere responsabili dell’intrappolamento del nervo sciatico (vedi video). Tali tralci si possono estendere dal bordo posteriore del gran trocantere, al grande gluteo coinvolgendo il nervo sciatico fino, prossimalmente,  al grande forame ischiatico.

Il nervo sciatico passa sotto il ventre muscolare del piriforme e sopra il complesso gemelli-otturatore esterno: a questo livello il nervo può essere compresso mediante un “effetto a forbice” da parte dei ventri muscolari suddescritti.

Il nervo sciatico decorre in stretta vicinanza all’origine degli hamstrings (flessori dell’anca e della gamba) sulla parte più laterale della tuberosità ischiatica: l’avulsione, parziale o completa, dei tendini flessori può creare la formazione di tralci fibrosi cicatriziali che inglobano il nervo sciatico creando in tal modo un effetto di compressione sul nervo stesso.

Anche patologie intra-articolari dell’anca possono essere indirettamente correlate a sintomatologia da compressione del nervo sciatico. Pazienti sottoposti a trattamento chirurgico, open od artroscopico, per conflitto femoro-acetabolare, spesso hanno un buon recupero del ROM in assenza di dolore. Questo aumento della mobilità può creare uno “stress” sul nervo sciatico soprattutto in quei pazienti con anomalie morfologiche del muscolo piriforme. Ciò può, inoltre, essere aggravato in pazienti con lassità capsulare o con anomalie ossee come l’aumento dell’antiversione o retroversione del collo femorale.

I pazienti con Deep Gluteal Syndrome spesso riferiscono una o più cadute sulla natica e lamentano dolore ( incapacità a stare seduti per più di 30 minuti) che si irradia lungo la parte posteriore della coscia, associato talvolta a parestesie. Il dolore può inoltre manifestarsi con la sensazione di bruciore o di crampo a livello del gluteo o della parte posteriore della coscia.

Clinicamente si utilizzano due tests per valutare la deep gluteal syndrome:

Seated piriformis stretch test.

Active piriformis test.

Il trattamento conservativo deve includere lo stretching dei muscoli rotatori esterni dell’anca. Il piriformis stretch si esegue con l’anca in posizione di flessione, adduzione ed intrarotazione. Su un piano rigido, il paziente, in posizione seduta, flette l’anca con il calcagno appoggiato al di la del ginocchio contro laterale esteso. Il paziente afferra, quindi il ginocchio, flesso, con le proprie mani e lo traziona dolcemente verso la spalla controlaterale.

Movimenti passivi di circunduzione dell’anca, a vari gradi di flessione, sono utili per  migliorare l’escursione del nervo sciatico all’interno dello spazio gluteo profondo. Con lo stesso scopo si fa eseguire al paziente, seduto sul lettino con le gambe estese e leggermente abdotte, un movimento attivo di flessione plantare della caviglia accompagnato dalla flessione del rachide cervicale seguito dalla dorsi-flessione della caviglia accompagnato dall’estensione del rachide cervicale.

Qualora il trattamento conservativo non contribuisca a migliorare la sintomatologia lamentata dal paziente possono essere presi in considerazione trattamenti infiltrativi eco o tac guidati ed infine il trattamento chirurgico a cielo aperto o in endoscopia con lo scopo di identificare ed eliminare le cause meccaniche di compressione del nervo sciatico.

 

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